美容施術被害
情報受付フォーム

リンクをコピーしました

ベリーベスト法律事務所では
美容施術(整形・皮膚・歯科等)の
被害に関する
皆さまからの
情報提供をお待ちしております

ベリーベスト法律事務所では、美容施術の被害状況について 、皆さまからの情報提供を募集しております 。ご相談が多数寄せられた場合は、被害弁護団(訴訟活動における弁護士集団)を設立する可能性がございますが、数が少ない場合には難しくなります。

なお、被害弁護団を設立して訴訟を検討する際には、被害状況ヒアリングのために個人情報をお聞かせいただきたく、ご記載のメールアドレス宛にご連絡差し上げる場合があることをあらかじめご了承ください。

情報提供は、
どなた様からでも
差し支えありません

  • 被害に遭われたご本人さま
  • 情報をお持ちの医療関係者さま
  • その他情報をお持ちの方

クリニックと施術内容を
ご入力ください

必須は入力必須項目です。

必須 クリニック名を教えてください
必須 施術した箇所(複数選択可)

その他を選択した場合は、下記にご記入ください

必須 施術名(サービス名)
任意 施術日を教えてください
(わかる範囲で結構です)
必須 経緯と被害内容をご記載ください
任意 施術に支払った金額を教えてください。
任意 被害回復のための治療費もございましたら、ご記載ください。

あなたの情報をご入力ください

必須 情報提供者さまの属性を教えてください。
必須 メールアドレス
必須 確認のため再度ご入力ください
任意 お名前
任意 フリガナ

ベリーベスト法律事務所は個人情報の保護に取り組んでおります。
ご入力いただいた個人情報は、プライバシーポリシーに基づいて適切に取り扱います。
内容をご確認いただき、同意の上で下記ボタンを押してください。

この活動を
シェアしてください
share

被害情報が多数集まれば、被害弁護団設立の可能性が高まります。
周りの方にも、「情報提供できるよ!」と呼びかけてみませんか。

この活動をシェアで応援する

リンクをコピーしました